Intakes :: Coach Me To Health :: Voeding als Medicijn

Intakes

do not fill this out!

Uw naam

gelieve uw naam op te geven

Uw e-mail

gelieve een geldig e-mail adres op te geven

Uw nummer

gelieve een geldig nummer op te geven

Straat

verplicht

Postcode

verplicht

Locatie

verplicht

Geboortedatum

Lengte invullen aub

Gewicht invullen aub

Evolutie gewicht over laatste 5 jaar invullen aub

Persoonlijk streefgewicht invullen aub

Beroep invullen aub

Kinderen invullen aub

Medische geschiedenis

Vertel even in het kort welke gezondheidsproblemen je de laatste jaren hebt gehad. Graag aangeven sinds wanneer de problemen zijn opgedoken en hoe ze zijn geëvolueerd.gelieve iets in te vullen aub!

Heb je familieleden met gelijkaardige problemen?gelieve iets in te vullen aub!

Bij welke geneesheren/kinesisten/osteopaten ben je momenteel in behandeling of in behandeling geweest?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je ooit antibiotica genomen? Hoe vaak, wanneer en om welke reden?gelieve iets in te vullen aub!

Maak een lijst (middel, dosering, frequentie) van alle medicijnen die je momenteel neemt of in het verleden vaak genomen hebtgelieve iets in te vullen aub!

Maak een lijst (middel, dosering, frequentie) van alle voedingssupplementen die je momenteel neemt of in het verleden vaak genomen hebt.gelieve iets in te vullen aub!

Heb je een bestaande aandoening/verhoogd risico op hart- en vaatziekten? Geschiedenis in de familie?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je een bestaande aandoening/verhoogd risico op diabetes? Geschiedenis in de familie?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je een bestaande aandoening/verhoogd risico op auto-immuunziekten? Geschiedenis in de familie?gelieve iets in te vullen aub!

Hoe is je algemene immuniteit? Ben je vaak ziek?gelieve iets in te vullen aub!

Vertel iets meer over je slaapgewoonten (duur, kwaliteit, bedtijd, ontwaken).gelieve iets in te vullen aub!

Hoe is de kwaliteit van je huid?gelieve iets in te vullen aub!

Hoe is je stresssituatie? Heb je soms last van nervositeit of neerslachtigheid? gelieve iets in te vullen aub!

Heb je soms last van bepaalde blessures (spieren, gewrichten, ontstekingen)?gelieve iets in te vullen aub!

Voedingsgewoonten

Beschrijf je dagelijks eetpatroon (producten, hoeveelheid, timing van de maaltijden, tussendoortjes). Hoe ziet een dag er chronologisch uit?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je allergieën of intoleranties?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je soms maag-en darmklachten (moeilijke vertering, maagzuur, winderigheid, opgeblazen gevoel, stoelgang)?gelieve iets in te vullen aub!

Mijd je opzettelijk bepaalde voedingsmiddelen?gelieve iets in te vullen aub!

Welke “diëten” heb je in het verleden geprobeerd en wat was het resultaat op korte/lange termijn?gelieve iets in te vullen aub!

Dagelijks leven

Beschrijf een normale werkdag (verplaatsing woon-werk, flexibele uren of vast schema, timing pauzes, timing lunchpauze, stressniveau, actieve of zittende job).gelieve iets in te vullen aub!

Heb je veel stress buiten het werk?gelieve iets in te vullen aub!

Wanneer eet je typisch je laatste maaltijd? gelieve iets in te vullen aub!

Beschrijf een typische dag in hez weekend (activiteiten, andere eetgewoonten, beweging).gelieve iets in te vullen aub!

Doe je aan sport? Hoe vaak en welke sport(en)?gelieve iets in te vullen aub!

Levensstijl op lange termijn

Ben je bereid om je levensstijl om te gooien en voluit voor je gezondheid te gaan?gelieve iets in te vullen aub!

Verwacht je steun van familie en vrienden bij een nieuwe levensstijl?gelieve iets in te vullen aub!

Heb je veel sociale gelegenheden/feestjes?gelieve iets in te vullen aub!

Wat zijn je doelen op lange termijn qua gezondheid en gewichtsverlies?gelieve iets in te vullen aub!

Denk je aan mogelijke obstakels (bij jezelf of extern) om je doelen te bereiken?gelieve iets in te vullen aub!

Ik ga akkoord met de Privacy verklaring van Coach Me To Health. U dient akkoord te gaan met ons privé beleid!